※決定番号
年度　第　　　号　　	
借用金額																
	一金	百		拾		万		千		百		拾		円	円也	

内訳	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの
　　　　　　　　　　在学分　　　　　　　円	
償還約定の内容	償還期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　　　　　年　　　月間	
		　年　賦……毎年12月			
	償還方法	半年賦……毎年６月及び12月	１回当りの償還額	円	
		　月　賦……毎月25日			
	償還猶予	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	備考		
　上記のとおり清水町奨学金条例による貸付金として確かに借用いたしました。
　貸付金の償還については、清水町奨学金条例及び同施行規則に従い償還することを誓約いたします。
　なお、本人が償還できないときは連帯保証人が責任をもって債務を履行いたします。
　　　　　　年　　月　　日
　清水町長　　　　　様
本　人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
(奨学生) (電話)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
職　業　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　  連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　  住　所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　  (電話)　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　 ㊞ 本人との関係　  氏　名　　　　　 ㊞ 本人との関係　　
職　業　　　　　　　　　　　　　　  職　業　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　  月収　　　　 円 勤務先　　　　　　  月収　　　　　円
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　(電話)	
　※は記入不要