奨　学　金　辞　退・変　更　届	※決定番号
年度　第　　　　号	
年　　月　　日　
　清水町長　　　　　様
本　　　人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　㊞　
連帯保証人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　㊞　
連帯保証人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　㊞　
　次のとおり、清水町奨学金を辞退・変更しますので、清水町奨学金条例施行規則第５条の規定により届出ます。	
	辞　　　　退	当初貸与期間	辞退年月日	理由		
		年　　月から
年　　月まで	年　　月まで			
			
		変更前	変更後	理由		
	額の変更	月額　　　　　　円	年　　月から
月額　　　　　　円			
	期間の変更	年　　月から
年　　月まで	年　　月から
年　　月まで			
			
　※は記入不要