受付印	

年　　月　　日　	
　実施機関（あて先）　　　　　　　〒				―						
										
　　　　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　
（）　

　清水町情報公開条例第６条の規定により、次のとおり請求します。	
公開の請求の区分	　□　閲覧又は視聴（　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　写しの交付　（　　　　　　　　　　　　　　　）	
公開の請求に係る公文書の内容	（公文書を特定することができるように公文書の件名又は知りたいと思う事項を具体的に記載してください。）	
備考	　□郵送希望	
注）１　太線内のみ記入し、□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
２　電磁的記録の公開は、録音テープ、録音ディスク、ビデオテープ又はビデオディスクにあっては視聴又は複写したものの交付により行い、その他の電磁的記録にあっては用紙に出力したものの閲覧又は写しを交付することにより行います。
３　その他の電磁的記録のうち専用機器による閲覧や視聴又は電磁的記録媒体等に複写したものの交付の方法による公開の実施をすることができる特性を有するものにあっては、その方法によることもできますので、希望するときは、具体的に「公開の請求の区分」の欄の（　）内に記入してください。