実施機関		所管課等		
意見聴取日	年　　月　　日（　）	
意見聴取者	　　　　　　課（局、室）　　　　　　　　　　　係
　氏名　　　　　　　　　　電話　　　　　　　内線	
意見聴取に係る第三者	住所	〒	
	氏名		
	連絡先	電話	
公文書の名称又は内容		
意　　　　　　　　　　　見	
　□　公開されても支障がない。

　□　公開されると支障がある。
　　(１)　支障がある部分

　　(２)　支障がある理由	
備考