費 用 徴 収 額 決 定 ・ 変 更 通 知 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
    　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清水町長

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった障害福祉サービスに要する費用の徴収金については、次のとおり決定したので通知します。
受 給 者	住所		
	氏名		
決定区分	　　　減額（月額　　　　　円）・免除・不承認	
決定された費用の額		
減免の期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	
決定の理由