費 用 徴 収 額 変 更 申 請 書

　　年　　月　　日　　

　　　清水町長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　障害福祉サービスに係る徴収金の額について、下記の理由により変更を受けたいので申請します。
記
受 給 者	住所		
	氏名		申請者との続柄		
障害福祉サービスの
内　　　　　　　容		
決定された費用の額		
する理由