障害福祉サービス措置変更（解除）通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

清水町長　　　　　　　　印　

　さきに決定いたしました児童福祉法第21条の６の規定に基づく措置を次のとおり変更（解除）しましたので、通知いたします。
記
被措置者	フリガナ		生年月日		
	氏名				
			性別	男　・　女	
	居住地		
措置決定年月日	年　月　日	変更(解除)年月日	年　　月　　日	
変　　更　　の　　内　　容	居宅介護等	変更前	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
		変更後	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
	障害児発達支援	変更前	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
		変更後	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
	短 期 入 所	変更前	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
		変更後	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
変更（解除）の理由		
特記事項		
　　不要の文字等は削除すること。