障害福祉サービス措置委託通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
清水町長　　　　　　　　印　　
　児童福祉法第21条の６の規定に基づき、次のとおり障害福祉サービスの提供を委託します。
記
被 措 置 者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
	氏名				
			性別	男　・　女	
	居住地		
措置決定年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
措置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
障害福祉サー
ビスの種類	障害福祉サービスの
内　　　　　　　容	障害福祉サービスを提供する事業所	
		名称	所在地	
居宅介護等				
障害児発達支援				
短期入所				
特記事項