障害児通所給付費支給申請書兼
利用者負担額減額・免除等申請書

清水町長               　　様

次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　   　　年　　月　　日
申　請　者	フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　			
	居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
フリガナ		生年月日	平成　　　年　　月　　日	
支給申請に係る
児童氏名				
		続　　柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番　　号		精神障害者保健福祉手帳番号		
被保険者証の記号及び番号(※)		保険者名及び番号(※)		
※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、医療型児童発達支援を申請する場合記入すること。	
サービス利用の状況	障害福祉
関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□児童発達支援		
	□医療型児童発達支援		
	□放課後等デイサービス		
	□保育所等訪問支援		

申請者氏名

障害児支援利用計画又は通所支援計画を作成するために必要があるときは、通所支援の利用に関する意向聴取の内容及び医師意見書の全部又は一部を、清水町から指定障害児相談支援事業者、通所支援事業者若しくは障害児入所施設の関係人に提示することに同意します。