障害児通所給付費支給変更申請書兼
利用者負担額減額・免除等変更申請書

清水町長        　　様
次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　    　　年　　月　　日
申　請　者	フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　			
	居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
フリガナ		生年月日	平成　　　年　　月　　日	
支給申請に係る
児童氏名				
		続　　柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番　　号		精神障害者保健福祉手帳番号		
被保険者証の記号及び番号(※)		保険者名及び番号(※)		
※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、医療型児童発達支援を申請する場合記入すること。	
サービス利用の状況	障害福祉
関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等

変更の理由		
変更を申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□児童発達支援		
	□医療型児童発達支援		
	□放課後等デイサービス		
	□保育所等訪問支援