主治医（※）	主治医の氏名		医療機関名		
	所在地	〒

電話番号	
	
申　請　す　る　減　免　の　種　類　	□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　　（当てはまるものに〇をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
　　１．生活保護受給世帯
　　２．市町村民税非課税世帯に属する者
　　３．市町村民税課税世帯（所得割28万円未満）に属する者
□　Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　（当てはまるものに〇をつける。）
　　１．第２子に該当する者
　　２．第３子以降に該当する者
　　※　　在園証明等が必要となります。	
	□　Ⅲ　生活保護への移行予防措置(定率負担減免措置、補足給付の特例措置)に関する認定
　　　　生活保護への移行予防措置(□定率負担減免措置　□補足給付の特例措置)を申請します。
　　※　福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	
いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	申請者との関係		
住　　　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号