支給決定取消通知書
第            号
     年  月  日

 〒　　　-　　　　
          市（町・村）

                     様

印

            　　  清水町長     

　　児童福祉法第２１条の５の９第１項の規定により、下記のとおり給付決定を取り消しましたので通知します。

記
受給者証
番　　　　号											給付決定保護者氏名		
支給決定取消日		給付決定に係る
児童氏名	
	
取消理由		

受給者証を清水町       課に返還してください。ただし、既に受給者証を提出されている方は、不要です。

返還先　　清水町       課　住所　　　　　　　電話番号

返還期限　　   　　年　　月　　日

不服申立て及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に北海道知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、審理員に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に清水町を被告として（訴訟において清水町を代表する者は清水町長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
　 (1)　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
　 (2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

問い合わせ先　
　　清水町     課　　　　住所　　　　　　　　電話番号