高額障害児（通所・入所）給付費支給（不支給）決定通知書
第                  号

 〒　　　-　　　　
   市（町・村）

                      様

　　年　　月　　日
　　 

　　 

　　　　　　　　　清水町長　　　　　　　　印

　　年　　月　　日に申請のありました高額障害児（通所・入所）給付費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
給付決定保護者氏名		受給者
証番号											
給付決定に係る
児童氏名			

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係る
サービス利用月	　　　　　　年　　　月分	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		

不服申立て及び取消訴訟
【高額障害児通所給付費の場合】
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に北海道知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、審理員に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に清水町を被告として（訴訟において清水町を代表する者は清水町長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
(1)　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
　 　　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

【高額障害児入所給付費の場合】
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、北海道知事に対して審査請求をすること、及びこの処分があったことを知った日の翌日から起算して６ヶ月以内に、北海道知事を被告として、この処分の取消の訴えを提起することができます。
なお、審査請求のみをした場合には、この処分の取消の訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に提起することができます。

	問い合わせ先
清水町         課　　　　住所　　　　　　電話番号