年　　月　　日　　
　　　清水町長　　　　　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第３項の規定により、一般廃棄物処理業の全部・一部の廃止について、次のとおり届け出ます。
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号		
全部・一部の廃止した年月日		
廃止した事業の範囲		
　添付書類
　　全部の廃止の場合にあっては、許可証