一般廃棄物処理業許可申請事項変更届
年　　月　　日　　
　　　清水町長　　　　　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第３項の規定により、一般廃棄物処理業に係る変更について、次のとおり届け出ます。
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号		
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
変　更　事　項	住　　所（所 　在　 地）	変更前		
		変更後		
	氏　　名（法人にあっては名称・役員）	変更前		
		変更後		
	主要な設備構造又は規模等	変更前		
		変更後		
　注）主要な設備構造又は規模等とは、事業の用に供する主要な施設並びにその設置場所及び主要な設備の構造又は規模の変更をいう。
　添付書類
　　変更を証する書面