第　　　　　号

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日に申請のあった一般廃棄物処理業については、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１項（第７条第４項）の規定により、次のとおり許可する。
事業の範囲	収集・運搬・中間処理・最終処分の別		
	取り扱う一般廃棄物の種類		
営業所の所在地及び名称		
許可期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
一般廃棄物の収集を行うことができる区域		
許可条件	収集した廃棄物の搬入場所		
	その他		
　　　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　印