第　　　　　号

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日に申請のあった一般廃棄物処理業の事業の範囲の変更については、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第１項の規定により、次のとおり許可する。
変更に係る許可の表示	許可年月日	　　　　年　　月　　日	
	許可番号		
営業所の所在地及び名称		
変更の内容	収集・運搬・中間処理・最終処分の別	変更前		
		変更後		
	取り扱う一般廃棄物の種類	変更前		
		変更後		
変更許可期間	　　年　 月　 日から　　年　 月　 日まで	
変更許可条件		
　　　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　印