年　　月　　日　　
　　　清水町長　　　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　清水町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第16条（第22条）の規定に基づき、一般廃棄物処理業許可証（浄化槽清掃業許可証）の再交付を次のとおり申請します。
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号		
再交付の理由	
　添付書類
　　破損し、又は汚損した場合にあっては、当該許可証