年　　月　　日　　
　　　清水町長　　　　　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　清水町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第17条（第22条）の規定に基づき、一般廃棄物処理業（浄化槽清掃業）の全部（一部）の休止について届け出ます。
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号		
の休止の年月日	　　　　年　　月　　日	
休止の理由		
休止した事業の範囲		
　添付書類
　　全部の休止の場合にあっては、許可証