年　　月　　日　　
　　　清水町長　　　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　浄化槽法第35条第３項の規定に基づき、浄化槽清掃業の許可を次のとおり申請します。
営業所の所在地及び名称		
事業の用に供する施設の概要		
事業開始予定年月日	　　　　年　　月　　日	
　添付書類
　　１　許可申請者が法人である場合には、当該法人の定款又は寄附行為及び登記簿の謄本
　　２　許可申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　　３　許可申請者（許可申請者が浄化槽清掃業に係る営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者又は法人である場合には、その法定代理人又はその役員を含む。）が浄化槽法第36条第２項のいずれにも該当しない旨を記載した書類
　　４　許可申請者が環境省関係浄化槽法施行規則第11条第４号に該当する旨を記載した書類
　　５　事業計画書
　　６　環境省関係浄化槽法施行規則第11条第１号から第３号までに規定する器具の明細書
　　７　その他、町長が必要と認める書類