年　　月　　日　　
　　　清水町長　　　　　様
提出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　浄化槽法第38条の規定に基づき、浄化槽清掃業の廃業等について、次のとおり届け出ます。
浄化槽清掃業の住所及び氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名）		
浄化槽清掃業者と届出者との関係		
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号		
廃業等の年月日	　　　　年　　月　　日	
廃業等の理由		
　注）廃業等とは、次の場合をいいます。
　　１　浄化槽清掃業者が死亡した場合
　　２　法人が合併により解散した場合
　　３　法人が破産により解散した場合
　　４　法人が合併又は破産以外の事由により解散した場合
　　５　浄化槽清掃業を廃止した場合
　添付書類
　　許可証