第　　　　　号

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日に申請のあった浄化槽清掃業については、浄化槽法第35条第１項の規定により、次のとおり許可する。
営業所の所在地及び名称		
許可の期間	　　年　 月　 日から　　年　 月　 日までとする。	
　　　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　印　　
　（注意事項）
　　この許可証は、浄化槽法第39条に規定する標識として使用することはできません。