清水町ごみ処理手数料後納申請書

年　　月　　日　　

　　　清水町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
団体名（企業名又は行政機関名）　　
氏　　名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　清水町ごみ処理手数料について、次のとおり後納したいので申請します。
搬入先
施設名	清水町清掃センター	
後納とする
該当事項	□許可業者　（条例施行規則第５条第３項第１号による）
□行政機関等（条例施行規則第５条第３項第２号による）
□その他　　（条例施行規則第５条第３項第３号による）
　（　　　　　　　　　　　）	
搬入期間	□　　年　　月　　日～　　年　　月　　日（毎月集計翌月納付書発行）
□　　年　　月　　日　１日限り　搬入予定回数　回（後日納付書発行）	
納入日	納入を通知する日から15日以内	
送付先	住所　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名	
備　　　考		
　注）滞納等の理由により後納を取り消すことがあります。