年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
清水町体育館長　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　年　　月　　日付け許可については、次の理由により（許可を取消し・許可条件を変更・使用を停止）する。
記
　（許可を取消し・許可条件を変更・使用を停止）する理由