清水町体育館使用料減免使用許可書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
清水町体育館長　　　　　　　　　　
　　次のとおり使用料を減免し、使用を許可します。
記
使用目的		
利用人員	　中学生以下　　　　人　　高校生　　　　人　　大人　　　　人	
減免理由	(１)町及び教育委員会が主催又は共催する行事等　(２)町内の中学生以下の団体が使用
(３)清水高等学校の授業及び行事等　　　　　　　(４)その他（　　　　　　　　　）	
使用責任者	　連絡先　住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　電話番号	
使　　　　　　用　　　　　状　　　　　況	月	日	曜日	使用場所	使　用　時　間	使　　　用　　　料	
						基本使用料	暖房使用料	使用料計	
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
	　　　　　　　　　　		円	
　　　　　　　　　　　　減　　免　　額		円	
　　　　　　　　　　　　減免後の使用料		円	
使用備品		
備考