年　　月　　日　　
　　　清水町体育館長　様
団　体　名　　　　　　　　　　　
　住　　　所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり使用料の還付を申請します。
記
許可年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
還付申請の理由		
使　　用　　日　　時	月	日	曜日	使用場所	使　用　時　間	※既　納　使　用　料	
						基本使用料	暖房使用料	使用料計	
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
※既納使用料計	円	
	円	
※還付該当事項	清水町体育館条例施行規則第10条第１項	第１号	
		第２号	
　※印欄は記入しないでください