年　　月　　日　　
　　　清水町体育館長　様
団　体　名　　　　　　　　　　　
　住　　　所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり使用したいので、申請します。
記
使用目的		
利用人員	　中学生以下　　　　人　　高校生　　　　人　　大人　　　　人	
使用内容	　□条例第８条第２項登録団体　　□その他の団体	
使用責任者	　連絡先　住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　電話番号	
使　　　　　　　用　　　　　　　状　　　　　　　況	月	日	曜日	使用場所	使　用　時　間	※使　　　用　　　料	
						基本使用料	暖房使用料	使用料計	
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
					自時　時　分	時間	円	円	円	
					至時　時　分					
	※	円	
使用備品		
備考		
　※印欄は記入しないでください