清水町日中一時支援事業利用決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（申請者）　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清水町長　　　　　　　　印

　次のとおり決定したので通知します。

利　用　者	氏　名		男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住　所	清水町	
利用期間	　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
利用決定内容	　□　日中一時支援　　　□　送迎　　　□　食事　　　□　入浴	
利用決定時間	時間／月　	障害支援区分	区分	
利用者負担割合	１割負担	月額負担上限額	　　　　　　　円	
保　護　者	氏　名		続　　柄		
	住　所		電話番号		
備　　　考