清水町日中一時支援事業実績記録票
年　　月分
利用決定障害者
（保護者）氏名		児童氏名		事業所番号	
														
利用決定内容	障害支援
区分	事業者
及び
事業所名		
□日中一時支援　□送迎　□食事　□入浴				
利用決定時間	時間／月	月額負担上限額	円			

日付	曜日	開始時間	終了時間	算定時間数	送迎	食事	入浴	利用者
負担額	利用者確認印	
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合計			：				円		

費　用　の　集　計	サービス内容	単価	回数	算定額	摘要	
	日中一時支援	４時間未満	円		円		
	日中一時支援	４時間以上６時間未満	円		円		
	日中一時支援	６時間以上８時間未満	円		円		
	日中一時支援	８時間以上	円		円		
	送迎加算	円		円		
	食事加算	円		円		
	入浴加算	円		円		
	合計			円		

	当月利用者負担額	円		

	当月委託料請求額	円