清水町日中一時支援事業利用申請書

　　年　　月　　日

　清水町長　　　　　　　　様

申請者（保護者） 住所　
氏名                          印

　清水町日中一時支援事業を利用したいので、次のとおり申請します。

利　用　者	氏　名		男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住　所		電話番号		
保　護　者	氏　名		続　　柄		
	住　所		電話番号		
利用希望
サービス	□　日中一時支援　　　□　送迎　　　□　食事　　　□　入浴	
利用希望
時間等	利用希望時間数等　　　　　　　　　時間／月　　　　　	
備　考		

清水町日中一時支援事業の利用に係る月額負担上限額の決定に関して、私の世帯の状況及び課税、所得、収入の状況を確認又は照会することに同意します。

　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
（利用者が１８歳未満の場合保護者氏名）