清水町日中一時支援事業請求書

清水町長　　　　　　　　　　様

請　求　金　額					　	　	円	

内

訳		年		月分	
	請　求　費　目	件　数	金　　　　額	
	日中一時支援		円	
	送迎		円	
	食事		円	
	入浴		円	
	合　　　計	円	

上記のとおり請求します。　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

委託料の
請求法人	住 所
（所在地）	〒	
	電話番号		
	名 称		
	職・氏名	
　　　　　　　　　　印