清水町身体障害者用自動車改造費助成申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　清水町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　清水町身体障害者用自動車改造費助成事業に関する要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　障害程度　   障 害 名
障害等級　　　　種　　　級
手帳番号　　　　第　　　号
２　職　　業

３　自動車の改造が必要な理由

４　改造の内容

５　改造費用　　　　　　　　　　　円
６　助成申請額　　　　　　　　　　円

（添付書類）
・身体障害者手帳の写し
・自動車運転免許証の写し（新たに自動車を購入する場合は添付不要）
・世帯の前年分所得金額が確認できる書類（以下のとおり同意する場合は添付不要）
　　　この申請による助成の可否を決定するため、私の世帯の状況及び課税、所得、収入の状況について、確認又は照会することに同意します。

　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
・改造を行う業者の見積書