清水町身体障害者用自動車改造費助成請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　清水町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　　　　　　　　　印

　この度、自動車の改造が完了したので、清水町身体障害者用自動車改造費助成事業に関する要綱第６条の規定により助成金の支払いを請求します。

記

１　請 求 額　　　　金　　　　　　　　円

２　添付書類　　１　改造を行った業者が発行した領収書の写し
　　　　　　　　　２　自動車検査証の写し

３　振 込 先
　　　金融機関名
　　　口座名義
　　　口座番号