年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清水町長　　　　　　　印

　　　指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・
　　　指定介護予防支援事業所指定決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けの指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・指定介護予防支援事業所の指定申請については、介護保険法第78条の２の規定に基づく同法第42条の２第１項（第115条の12の規定に基づく同法第54条の２第１項・第115条の22の規定に基づく同法第58条第１項）の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・指定介護予防支援事業所として指定することを決定したので通知します。

記

サービス種類		
名称		
所在地		
事業所番号		
事業開始年月日