廃　止　・　休　止　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　清水町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所　名　称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり事業を廃止(休止)するので届け出ます。なお、本届出に係る情報については、北海道、北海道国民
健康保険団体連合会、その他の機関に対して提供することを同意します。

	介護保険事業者番号											
廃止(休止)する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止･休止の別	　　　　　　　　廃止　　・　　休止	
廃止･休止する年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
廃止･休止する理由		
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置		
休止予定期間	　　　　　休止日　～　　　　　年　　月　　日	
備考　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。