年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清水町長　　　　　　　印

　　　指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・指定
　　　介護予防支援事業所指定非更新決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けの指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・指定介護予防支援事業所の指定の更新申請については、指定の更新をしないことを決定したので通知します。

記

サービス種類		
名称		
所在地		
事業所番号		

 
※　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、清水町長に対して審査請求をすることができます。
　また、この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日（前記の審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）から６か月以内に、清水町（訴訟において清水町を代表する者は清水町長となります。）を被告として、決定の取消しの訴えを提起することができます。なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過すると決定の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。