指　定　辞　退　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　清水町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所　名　称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。なお、本届出に係る情報については、北海道、北海道国民
　健康保険団体連合会、その他の機関に対して提供することを同意します。

	介護保険事業者番号											
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
指定を辞退する年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に対する措置		
備考　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。