受付番号		
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定介護予防支援事業所
指定申請書
年　　　　月　　　　日

清水町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
申請者
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。なお、
本申請に係る情報については、北海道、国民健康保険団体連合会、その他の機関に対して提供することを同意
します。
	事業所所在市町村番号		
申請者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の
所在地
	（郵便番号　　　－　　　　　）	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人の所轄庁		
	代表者の職名･氏
名･生年月日	職名		フリガナ		生年月日	
				氏　名			
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　　）	
		（ビルの名称等）	
指定を受けようとする事業所の種類	同一所在地において行う事業等の種類	指定申請
対象事業
(該当事業に○)	既に指定を受
けている事業
(該当事業に○)	指定申請をする事
業の開始予定年月
日	様　式	
	地域密着型サービス	夜間対応型訪問介護				付表１	
		認知症対応型通所介護				付表２	
		小規模多機能型居宅介護				付表３	
		認知症対応型共同生活介護				付表４	
		地域密着型特定施設入居者生活介護				付表５	
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護				付表６	
		定期巡回･随時対応型訪問介護看護				付表７	
		複合型サービス				付表８	
		地域密着型通所介護				付表９	
	地域密着型
介護予防
サービス	介護予防認知症対応型通所介護				付表２	
		介護予防小規模多機能型居宅介護				付表３	
		介護予防認知症対応型共同生活介護				付表４	
	介護予防支援事業者
（地域包括支援センターの設置年月日:　　年　　月　　日）					
介護保険事業者番号											（既に指定又は許可を受けている場合）	
指定を受けている他市町村		
医療機関コード等											(保険医療機関として指定を受けている場合）	
＊　裏面に記載に関しての備考があります。
備考　　1　「受付番号｣｢事業所所在市町村番号｣欄には記載しないでください。
　　　　2　「法人の種別｣欄は、申請者が法人である場合に、｢社会福祉法人｣｢医療法人｣｢社団法人｣｢財団法人｣｢株式会社｣｢特
　　　　定非営利活動法人｣等の別を記入してください。
　　　　3　「法人所轄庁｣欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　　　4　「指定申請対象事業｣及び｢既に指定を受けている事業｣欄は、該当する欄に｢○｣を記入してください。
　　　　5　「指定申請をする事業の開始予定年月日｣欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
　　　　6　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている
　　　　場合には、そのコードを｢医療機関コード等｣欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正し
　　　　て、そのすべてを記載してください。
　　　　7　既に地域密着型サービス事業所の指定をうけている事業者が、地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受ける場
　　　　合において、届出事項に変更がないときには、｢事業所の名称及び所在地｣｢申請者の名称及び主たる事務所の所在地並
　　　　びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名｣｢当該申請に係わる事業の開始予定年月日｣｢当該申請に関する事
　　　　項｣｢欠格事由に該当しないことを誓約する書面｣｢介護支援専門員の氏名及び登録番号｣｢その他指定に関し必要と認める
　　　　事項｣を除いて届出を省略できます。また、既に地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が、地域
　　　　密着型サービス事業所の指定を受ける場合においても同様に届出を省略できます。
　　　　8　地域包括支援センターの設置の届出を既に行っている場合において、既に清水町長に提出している事項に変更がない
　　　　ときは、これらの事項に係る届出を省略することができます。