変　更　届　出　書
年　　　月　　　日
清水町長　様
所在地
事業所
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
代表者氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。なお、本届出に係る情報については、
北海道、国民健康保険団体連合会、その他の機関に対して提供することを同意します。

	介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所(施設)	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更があった事項(該当に○)	変更の内容	
	事業所(施設)の名称	(変更前)	
	事業所(施設)の所在地		
	申請者の名称		
	主たる事務所の所在地		
	代表者(開設者)の氏名、生年月日、住所及び職名		
	登記事項証明書･条例等
(当該事業に関するものに限る。）		
	事業所(施設)の建物の構造、平面図、専用区画等		
	事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日、住所
及び経歴	(変更後)	
	運営規程		
	協力医療機関(病院)･協力歯科医療機関		
	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等
との連携･支援体制		
	本体施設、本体施設との移動経路等		
	併設施設の状況等		
	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	
備考　　変更内容が分かる書類を添付してください。