清水町心身障害児通所等交通費助成申請書

申請者が記載のこと	住　　　所		
	世帯主氏名		通所等の介護者氏名	
	対象児氏名			
	施　設　名		
	期間	   　　   年　　　月　　　日より　　　　　年　　　月　　　日まで	
	利用する交通機関とその費用	１．汽　車　　　　　　　駅より　　　　　　　　駅まで往復　　　　　　　　
２．バ　ス　　　　　　　停留所より　　　　　　停留所まで往復　　　　　　
　（乗　車　賃　　　　　　　円×　　　　　　回分　　　　　　　円）
３．自家用車　　　　　　ｋｍ×１０円×　　　回分　　　　　　　　　円	
	身体障害者等運賃割引利用の有無　	　　　　　有　　・　　無	
	　上記のとおり通所等交通費の助成を受けたく申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　清水町長　　　　　　　　　様　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　）	
施設で記載のこと	通所（入所）証明書
上記の者について、次のとおり当施設に通所（入所）したことを証明する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記	
	通所	　　　年 　月分	１	２	３	４	５	６	７	８	９	10	11	12	13	14	15	16	
		　　　　　回	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	－	
	入　所	入所日	　　　　年　　月　　日	退所日	年　　月　　日	
	年　　月　　日

施設名
施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
町記載	交　通　費
　　　介護者１日（回）　　　　　　　円　×　　　　日（回）　＝　　　  　円
通所者１日（回）　　　　　　　円　×　　　　日（回）　＝　    　  円
町交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円