番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

清水町長　　　　　　　　　　印　

清水町成年後見制度利用支援事業助成金決定通知書

　   　　年　　月　　日付けで申請のありました清水町成年後見制度利用支援事業助成について、次のとおり決定しましたので通知します。
申請者氏名	　	
代理人氏名	　	
申請年月日	　　　年　　　月　　　日	
決定年月日	　　　年　　　月　　　日	
助成の種類	成年後見人・保佐人・補助人報酬	
決定内容	□　助成	　　　　　　　　　　　円(月額)	
		助成期間	　年　月～　　年　月(　箇月)	
		決定理由	
	□　不支給	決定理由	
　※この決定について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に清水町長に対し審査請求をすることができます。