清水町成年後見制度利用支援事業助成金交付申請書

　　年　　月　　日　

　清水町長　　　　　　　　　　様

　次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者	氏名	印	電話番号	　	
	住所	〒	
代理人	氏名	印	電話番号	　	
	住所	〒	本人との関係	　	
助成金の申請額	　　　　　　　円　(※報酬付与の審判により決定した額)	
助成開始希望月	　　　　年　　月	
生活保護受給の有無	□有	受給開始年月日	　　年　　月　　日	
	(右記の書類を提出してください。)	□　報酬付与の決定通知書
□　所有者不登載証明又は不動産評価証明書
□　生活保護証明書	
	□無	□　預貯金通帳の写し
□　年金振込通知書の写し
□　課税証明書
□　報酬付与の決定通知書
□　所有者不登載証明(固定資産非所持証明書)又は不動産評価証明書
□　他の収入の証明書
(　　　　　　　　　　　　　　)
□　登記事項証明書(必要とする場合のみ添付)	
	(右記の書類を提出してください。)
※家庭裁判所の開始申立書でも可能です。		
申請理由	　	
収受印	　	受付年月日	　　年　　月　　日	
		備考