清水町障害者施設通所交通費助成申請書

申請者が記載のこと	住　　　所		
	障害者氏名		介護者氏名		
	施　設　名		
	期間	　　年　　月　　日　より　　　年　　月　　日　まで	
	利用する交通機関とその費用	１．汽　車　　　　　　　駅より　　　　　　　　駅まで往復　　　　　　　　
２．バ　ス　　　　　　　停留所より　　　　　　停留所まで往復　　　　　　
　（乗　車　賃　　　　　　　円×　　　　　　回分　　　　　　　　円）
３．自家用車　　　　　　ｋｍ×１０円×　　　回分　　　　　　　　　円
４．任意団体バス　　　　　円×　　  回分×２／３　　　　　　　　　円
５．福祉有償運送　　　　　円×　　　回分×２／３　　　　　　　　　円	
	身体障害者等運賃割引利用の有無　	　　　　　有　　・　　無	
	　上記のとおり通所交通費の助成を受けたく申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　清水町長　　　　　　　　様　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　）	
施設で記載のこと	通 所 証 明 書
上記の者について、次のとおり当施設に通所したことを証明する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記	
	　年 　月分	１	２	３	４	５	６	７	８	９	10	11	12	13	14	15	16	
	　　　　　　　 回	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	－	
	　　　年　　月　　日
施 設 名
施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
町記載	交　通　費
　　　介護者　　　　　　円　×　　　日（回）×（１又は2/3） ＝　　　　　  　円
通所者　　　　　　円　×　　　日（回）×（１又は2/3） ＝　　　    　  円
町交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円