特定教育・保育施設設置者住所等変更届出書

年　　　月　　　日

　清水町長　　　　　　　　様

住　　所
名　　称
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）

　下記のとおり住所等に変更があったので届け出ます。

記

１　施設の名称

２　教育・保育施設の種類

３　施設の所在地

４　施設の管理者の氏名

５　変更事項
変更事項	変更前	変更後	

６　変更理由

７　変更年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日