特定地域型保育事業者確認申請書

年　　　月　　　日

　清水町長　　　　　　　　様

住　　所
名　　称
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）

　子ども子育て支援法に規定する特定地域型保育事業者の確認を受けたいので、必要書類を添えて申請します。

記

１　事業所の名称

２　事業の種類

３　事業所の所在地

４　事業所の管理者の氏名

５　利用定員
０歳児	１歳児	２歳児	合計	

６　事業の開始の予定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日（予定）