受付番号		
指定居宅介護支援事業所指定更新申請書

年　　　　月　　　　日
清水町長　様
所在地
申請者
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
介護保険法に規定する指定居宅介護支援事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて
申請します。
	事業所所在地市町村番号		
申請者	フリガナ

名称		
			
	主たる事務所の
所在地	(郵便番号　　　－　　　　)	
		(ビルの名称等)
	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人の所轄庁		
	代表者の職名･氏
名･生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏　名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　－　　　　)	
		(ビルの名称等)
	
事業所	指定有効期間満了日		
	フリガナ

名称		
			
	所在地	(郵便番号　　　－　　　　)	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ

名称		
			
	所在地	(郵便番号　　　－　　　　)	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
管理者	フリガナ

氏名		生年月日		
					
	住所	(郵便番号　　　－　　　　)	
備考　1　｢受付番号｣｢事業所所在地市町村番号｣欄には記載しないでください。
2　｢法人の種別｣欄は、｢社会福祉法人｣｢医療法人｣｢社団法人｣｢財団法人｣等の別を記入してください。
3　｢法人所轄庁｣欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
別添　1　誓約書
2　介護支援専門員一覧