指定居宅介護支援事業所　変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　清水町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
　　　　　　　　指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
　　　　　　　　　　サービスの種類		
　　　　　　　変更があった事項(該当に○)	変更の内容	
	事業所の名称	(変更前)	
	事業所の所在地		
	申請者の名称		
	主たる事務所の所在地		
	代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所		
	登記事項証明書･条例等
(当該事業に関するものに限る。)	(変更後)	
	事業所の平面図		
	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所及び経歴		
	運営規程		
	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変更年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
備考　　　変更内容が分かる書類を添付してください。