指定居宅介護支援事業所再開届出書

年　　　月　　　日
清水町長　様
所在地
事業所　名　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。なお、本届出に係る情報については、北海道、北海道国民健
康保険団体連合会、その他の機関に対して提供することを同意します。
	介護保険事業所番号											
	名称	
再開した事業所	所在地	
サービスの種類		
再開した年月日	年　　　　　月　　　　　日	
備考　施行規則に定める当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。