平成27年第3回定例会（6月18日_日程第2_一般質問 木村好孝議員）
○議長（加来良明） 次の質問を受けます。
６番、木村好孝議員。
○６番（木村好孝） 非常に重要な中身が一本で審議をされ、審議時間も短いし、国会での論戦を軽んじているのではないかという衆議院の厚生労働委員会で参考人からの指摘を受けました医療保険制度改正案の内容が非常に多岐にわたるんですが、参考に質疑を除くと衆参合わせて37時間ということで、５月27日に成立したばかりです。付帯決議の要望が19項目にものぼって、法案の内容が十分に国民に明らかにされていない。また、審議不十分のままの採決ということで、きわめて残念で、今後の実施に向けての準備過程において、国民の意見や町を通じての町民の意見反映を強く望みながら質問に入りたいと思います。
医療保険法の柱となっている制度創設以来の大改定と言われている国民健康保険法の問題に関わって、関連する問題もありますので大きく３点の柱で質問をさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
１点目は、国保財政運営の都道府県への移管に関わる影響についてです。国保財政については、高すぎる保険税が問題となっており、市町村が一般会計から繰り入れの独自の財政支援で軽減への努力がなされているのが現状です。それでもなお、高い保険税のために滞納世帯が全国で約360万、全体で約２割を超えて、医療にかかれず重度化あるいは死亡する例や一方的な差し押えで生活苦を強いられる例が全国的にあとを絶たない状況として報告されています。住民の暮らしと健康を守る国保制度の改善充実が強く求められている中での今回の法の成立ですが、新制度では国保財政運営が2018年度都道府県に移管されます。その移管に伴う町及び町民、被保険者への影響について伺います。
保険税自体は引き続き町が決めることになっているようですが、道が町の一般会計からの繰り入れを含まない標準保険料率という目安を町に示し、町はこれに基づいて道が決めた給付金、町の医療費の実績や所得水準、被保険者の65歳以上の割合などで決められているのですが、それを納める仕組みとなっています。道は国保財政運営と合わせて、地域医療構想を策定し、病床削減などの医療提供体制をつくる責任を負わされております。更に医療費の適正計画について、医療費の支出目標も定めることになっています。
質問ですけれども、1つ目に標準保険料率は将来的には市町村で保険税の違いが出ないように保険税の平準化につながるのではと懸念されています。道は具体的な算定方法は法案成立後に国から示されるとしておりますけれども、現時点でのお考えがあれば伺います。
２つ目には、納付金は保険税の収納状況に関係なく100％の納付が義務付けられます。これについてのお考えも伺います。
３つ目に、道は国保財政運営と合わせて医療費の抑制・削減を迫られていますが、納付金の決定と関わって、町としても医療費の抑制・削減が迫られるのではないかと危惧しているんですが、これについてのお考えを伺います。
４つ目に、移管による「標準保険料率」や「納付金」のあり方、医療費の抑制・削減のあり方から、保険税の引き上げや徴収強化という被保険者への影響について、国会での法案審議の質疑でいろいろな方から指摘をされていますけれども、2018年度実施までに町民（被保険者）への影響をできるだけ避ける現時点での町としての対応があればお伺いします。
２項目目の質問ですが、改革に伴う国の財政支援について伺います。
国保財政は、年間の赤字が全国で3,000億円以上という非常に厳しい状況に置かれていますが、約3,500万人加入の国保は自営業・年金生活者・非正規労働者などの世帯が多く、どうしても国庫支出金の割合が財政運営を大きく左右しています。その国庫支出金の半減、市町村国保の総収入に占める割合が1980年度の57.5％から2012年度の22.8％と国保加入世帯の職業の大きな変化、農林水産業、自営業を合わせて67.5％のスタート直後の1965年から2013年度では16.9％となり、非正規雇用・無職が78.4％とこの２つが主な原因となっていると考えられています。国は改革に伴う支援拡充として、2015年度1,700億円、2017年度1,700億円、計3,400億円の支出を計画しています。しかしながら、市町村の繰り入れ総額3,500億円にも及ばない額であります。また、支援拡充の財源として2016年度から５年間で所得水準の割合と高い国保組合や中小企業の協会けんぽなどへの国庫補助金の縮小、更に2017年度から後期高齢者医療保険の保険料の特例の原則廃止、「国費の肩代わり」がなされることになっておりますし、国費投入の抜本的解決には至っていないのではないかと思います。
１つ目に、全国知事会は１兆円の財政支援で国の責任をまず果たすように求めています。この要求は１兆円の国費の導入で１人あたり３万円、４人家族で12万円の引き下げになり、法人税1.6兆円の減税分をまわせば財源は可能となります。この国費投入についてのお考えを伺います。
２つ目に国庫補助率の下限を13％と本則に明記するなどの制度改変による協会けんぽの国庫補助の削減は、保険料の値上げへのレールを敷き、中小企業の苦境に追い打ちをかけることになるのではないかと思いますので、お考えを伺います。
３つ目、後期高齢者に対する保険料についての特別減税の廃止は、もともと低賃金の上、消費税や物価上昇に苦しむ高齢者への更なる負担となり、加入者の半数を超える865万人に深刻な受診抑制などの問題をもたらすことになりますが、お考えと同時に現時点で町として考えられる対応があれば、その方法について伺います。
３項目目、町民（被保険者）に新たな影響が及ぶ医療内容の改正についてですが、入院給食療養費の自己負担が１食260円から２倍近い460円となります。これは、１日600円、１カ月1万８千円の負担増となり、高額療養費制度による負担軽減の対象にはならないということ。また、紹介状なしの大病院受診時の５千円から１万円の定額負担の義務化が実施されます。更に、患者申出療養制度が導入されます。この３点の内容についてお考えを伺います。
１点目、入院給食費の負担増は介護施設や療養病床の負担増の際に政府から言われた「生活の場だから在宅としての公平を図る」という論理説明では成り立たないことが国会質疑の中で厚労省も認めざるを得ませんでした。「公平」の名で「高い方」に合わせる負担増は、国民皆保険の基盤そのものを危うくすると考えますが、来年度から３年での実施に対するご意見を伺います。
２点目、紹介状を持たない場合の大病院受診の定額負担は、一度撤回した往診時定額負担となり、「将来にわたって７割給付を維持する」とした健康保険法に違反するのではないかと考えるのですが、ご意見はどうでしょうか。
３点目、患者申出療養は来年度からの導入となっていますが、混合診療の全面解禁につながり、「保険収載（健康保険の適用）」に至らない医療技術が増えて、保険のきかない医療の滞留が指摘されています。また、その安全性についても医療関係者から強い指摘がなされています。これについてのお考えを伺います。
以上、３項目、10点の質問になりますがよろしくお願いいたします。
○議長（加来良明） 答弁を求めます。
町長。
○町長（高薄 渡） 木村議員のご質問にお答えします。
国での関わり方なものですから、質問をいただいたときに難解だな。果たしてできるのかなと。私としましては、個人的な見解は述べられませんので、難しいところについてはご容赦願いたいと思います。
今、新制度についてのご説明をいただいたところであります。国保財政につきましては、市町村が運営していたわけですけれども、財政的に困難が生じるというようなことから、都道府県単位にすべきだろうということで、今日まで要望・要求をしてきました。その結果、こういうような事態に至ったわけであります。知事会としましても、全面的にこれが良い方向だというようなことでの意見を統一するまでに相当時間がかかっていたわけであります。市町村はそういう要望でありましたけれども、国についてはそういう状況だということはご承知のことかと存じます。
１点目、標準保険料率のことであります。国の方から道の方にその旨が情報としてきちんとしたものが出ておりません。それと同時に市町村にも当然示されていないということで、回答するのは非常に難しい状況であります。標準保険料率というのはあくまでも目安だということが考えられるだろうということで、お話させていただくわけでありますが、実際は地域の実情を考慮してもらわなければならないだろうと。各市町村の収納率の関係もありますし、これも要因に含めなければならない。従来の保険税と大幅に変動があるようなことは避けてもらわなければならない。やはり、段階的な税率改正が必要になるだろうと思いますし、当然、負担増は急激にはできないものだろうと考えるところであります。そういうことをしっかり考えていかねばというふうに存ずるところであります。
保険税の収納状況に関係なく義務付けられるとなっていますが、税は納付することが義務になっていますから、高い税率で、何らかの優遇措置をするのではないかという予測です。新聞でも出ておりましたけれども、これは協議している最中でありますけれども、ある県は医療費が高くて収納率が悪いと。医療費が高いやつは全国プールでありますから、国庫負担率が変わる可能性もあるということから、地域や都道府県ごとの医療費抑制目標を立てていく事に対して、国の助成措置が変わってくるようなことを議論しています。わが町は収納率が非常に高いわけでありまして、多くの被保険者の皆さんの認識・ご努力があってこそだと思います。それも一つの要素となるということは考えられるということしか申し上げることはできません。
医療費抑制・削減ですが、先ほど申し上げましたけれども、従来の特定健診の向上、レセプト点検の強化、後発医療薬品の推奨ということになってくるわけでありますが、合わせて、先ほど言いました地域ごとの医療目標ができ、それが抑制に働くようなことも考えられてくるだろうということで、医療費の削減をしていくということになりますと、負担の問題と医療機関のあり方の問題が出てきます。そうすると、医師の配置の問題、看護師の配置の問題などいろいろなところに影響が出てくると思います。片方では人口の減少をどうするか、医療・福祉・産業も含めてしっかりやっていかなければならない。これと相反するようなことが出ている部分もあり得るなというような感じを受け、現時点で考えられるかというご質問ですので、そういうような考え方になるかなと思います。
（４）については、具体的に示されておりませんので、それに伴う影響ということははっきり申し上げることはできません。しかしながら、本町における国民健康保険税の収納率は99％を維持しております。今、道が考えているのは95％とまだはっきりしていませんが、そういうようなことを想定しながら、国の方がそういうかたちにしていくかもしれませんが、どのような制度に改正していくかどうかということもしっかり決まっておりませんので、2018年までの実施の中でできるだけ情報をしっかりしながら、国保運営を整えていかなければならないという業務が出てまいります。そういう面で、対応していくことになるのかなと思います。
次に、改革に伴う国の財政支援の問題で、３件ご質問をいただいております。国保の加入率が従来から見て大幅に変わってきております。当然ながら仕事の関係や高年齢等含めてそういう状況になってきているわけです。知事会が要求しているものについては、まさに国が大きく国費を投入すべきであるということであります。そうでなければ都道府県の国保財政はできかねるということなので、市町村、それぞれの団体も要望していくわけです。同じような立場であります。
２番目の国庫補助率の下限のことですけれども、これも国費投入によってどうなるか正確なかたちは出ておりませんが、想定されるだろうということになるわけであります。中小企業にどのように影響していくのかということになりますと、中小企業の方々の負担は多くなるのではないかということで、考えていかなければならないかなと思います。国保の広域化を含めた社会保障制度の改革の財源の一部として、健康保険への国費投入の削減、協会けんぽの削減によっていくわけでありますから、当然負担増が生まれる可能性が高いということになります。
３番目の後期高齢者保険料の軽減の関係でありますが、後期高齢者の特別軽減の廃止はもともと定年期の激減緩和のために導入されたものであり、７年が経過されているかと思います。現役世代の人口減少、負担が少なくなっていく中で後期高齢者にもそれ相応の負担を求めていかざるを得ない状況が生まれているのは事実であります。そういう意味で、町は当然国の方針を無視することはできませんが、保険料の急激な変動は避けなければならないのではないかということで、国としても十分承知と思いますので、段階的な実施の経過措置を十分おいて、国民の皆さんにご理解を得られるようなかたちをとっていかなければならないだろうし、町としましては、その負担の軽減についていかにするかということをこれから協議していきたいと思います。
３点目ですが、同じく影響はどうなのかということで、意見を伺うということですから、これも決定ではないので、そういう意味でお答えします。
これも国保の１保険者の立場でありますから、国の制度の改革に対する意見を述べる機会がない。全体的には国保制度の問題について前半で述べましたように、導入部分についての改正の見直しを訴えているわけであります。そういった面で、在宅にシフトしていくという考え方が強いわけでありまして、食にしても在宅の場合はこれだけかかるでしょう。病院にかかったらこんなにかかるということで、在宅の方に振り向けるという考え方でいるわけであります。はたしてそれがうまく在宅の方に切り替えができるかということが非常に難しいと思います。地域によりますが、当町におきましては、酪農畜産地帯ということで、どうしても生き物との戦いをやっているわけでありますから、そういう方が家庭に入ってくるということになると労働力が奪われるということになりますので、この辺をどうするか、地域によって違うということを考えて訴えていかなければならないかなと強く思っております。
２番目、紹介状の関係ですが、これも今後は紹介状がなければいけないということになります。そうなりますと、田舎にいればいるほど大変なことになると思います。紹介状を書いてもらうのに時間が必要になってくることになりますと、待つ時間が多くなり、科目によっては時間がかかるということで、そこら辺も心配しているところであります。これは、来年から実施をするということになるわけでありまして、この部分についてもしっかりとしていかなければならないというふうに思います。大病院の集中を抑えるということになりますが、地域医療が診療報酬に関わってあまりできないということになってきますと、地域医療を目指していてもそれはできかねるということになり、医療難民が出てくる心配をしています。
最後になりますが、患者の申し出によっての混合診療と単診療の問題です。これは解禁になると危惧するところが多々あります。医療の使うものや技術は日進月歩で、それは保険で適用できなくて保険外診療になりますよとなると、当然医療費も上がるし、個人負担も上がるということになります。同時に、医療機関によって違ったかたちになってくると困るということで、これも危惧しなければならないし、医療関係者からも疑問があると聞いております。低所得者における診療をどのようにしていくかということで、保険診療が最低で、保険外が最大となってくると、高所得者の方がいろいろな診療をしてもらえるということで、低所得者についてはそれができかねるということが生まれてくるのではないかということで、心配をしています。
いずれにしても国の制度でありますので、私どもがこの制度を変えていくことはなかなか難しいので、国の制度に注目をしながら検討を加えていきたいと思います。
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○議長（加来良明） ここで休憩します。
○議長（加来良明） 休憩前に引き続き会議を開きます。
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○議長（加来良明） 質問を受けます。
６番、木村好孝議員。
○６番（木村好孝） 法案がとおったばかりで具体的に町に関わる問題をピックアップして再質問できないので私自身も困るんですが、２、３点具体的な問題でお聞きしたいことがありますので、伺います。
１つは、清水町の国保に関わる軽減世帯数の状況を調べていただいたんですが、７割軽減の医療費部分で、この方々が平成24年度から729人で、約20.27％の方々、平成25年度分では751人で、約21％の方々ということで、20％を超える状況が７割軽減の方々にあるわけです。それに５割と２割の軽減ということで加わっていくわけで、保険税が2013年度の決算では、町内の場合109,585円となっていて、道平均より18,197円高く、十勝の平均よりは7,942円高いとなっています。そういう状況の中で、先ほど収納率の問題も出ましたが、国会の中では納付金に関して収納率は勘案しないと何回も言明されています。収納率の高い町村は大変不利益を被ると素人考えですがあります。収納率でいえば平成25年度では99.24％という高い保険税にもかかわらず収納率が非常に高くなっています。過去５年間くらいの統計を見てみますと99％を超えているという状況の中で、これから算定の標準保険料率が道の方から決められてくるわけですけれども、被保険者の方や町の中でも努力が納得できる制度設計が必要だと思います。そういう要求は町として2018年度までの間に道の方にできないのかを伺います。
○議長（加来良明） 答弁を求めます。
町民生活課長。
○町民生活課長（中村富志男） 最初に説明したとおり、国の制度が道の段階でもまだはっきりしておりません。先般、道の担当課長から説明会を開いていただきましたけれども、その段階でもまだはっきりしていないという状況でございます。議員が述べられた道への働きかけですけれども、これについては道の協議会がありますし、同じようなものが十勝の中にもあります。その中で反映できれば反映していきたいと思いますけれども、それが有効にいくかわかりませんが、努力はさせていただきたいと思います。
○議長（加来良明） ６番、木村好孝議員。
○６番（木村好孝） 各市町村も同じような要求の内容が今後出てくると思います。できれば十勝全体で要求できるようなかたちを今後考えていただきたいと思います。
次に国民健康保険税の算定なんですが、均等割、平等割、所得割と町としてはこの３方式を合わせて行われています。この選択は、今までは市町村が保険税を集めて決めていたので、市町村に任されているわけですけれども、問題は均等割です。子どもは医療の無料化で、窓口での支払いは非常に喜んでいると思いますが、均等割そのものは一人ひとりに一律に関わるのではないかと思うんですが、その辺確かめたいのでお願いします。
○議長（加来良明） 町民生活課長。
○町民生活課長（中村富志男） 均等割については一人ひとり課税されていく事になります。
○議長（加来良明） ６番、木村好孝議員。
○６番（木村好孝） 今までもいろいろと資料を調べてみたら、子どもが多ければ多いほど均等割が増えていくというような状況で、国保税がどんどん上がってくる中では大変な状況になってくるという声が大きくなってきています。介護保険の中に境界層の免除措置が設けられているはずで、介護保険と同様に保険料免除の方向性が求められないものか、今まで資料を調べると、国会の中でも論議されています。今回も質問に対して厚労省の塩崎大臣が「自治体とも相談してまいりたい」と答弁しています。今後、納付金や標準率の算定の中で、こういう問題を取り上げられる機会があると思うので、そういう機会があればぜひ提起をしていただきたいと思っているんですが、その辺はどうでしょうか。
○議長（加来良明） 町民生活課長。
○町民生活課長（中村富志男） ただいまのご質問ですが、直接的にそういう機会はございませんが、いろいろな政党にお願いするという機会はあります。道に赴く機会も理事者たちはありますので、そういう機会の中で、機会があればお願いをしていくということになると思います。
○議長（加来良明） ６番、木村好孝議員。
○６番（木村好孝） 全国自治会で要求し、検討事項になっている均等割があります。そこまでいかなくても均等割に対する期限措置を設けられないか知事会の方で要求されている経緯があります。その中で、今後も引き続き検討していくという答弁をいただいているんですが、町村会や市町村会などの要望を強くし、この改正を機会に訴えていただきたいと思いますが、どうでしょうか。
○議長（加来良明） 町長。
○町長（高薄 渡） さまざまな課題がこの中にありまして、議論的には相当やっています。改正になり、具体的な例が出てこないので、出ている時点で６団体や知事会、市町村会で対案を出すというかたちになっているようですので、その辺でどうするかということ。
均等割についても家族が多いほどかかるということで、子育てが多い部分をこれから人口減少に向かってどうするかという課題もあるようなので、その辺も含めて、ある程度の示しがあるときに準備をしておかなければならないかなと考えております。
○議長（加来良明） ６番、木村好孝議員。
○６番（木村好孝） 特別措置に関わる問題なんですが、財源確保のために特別措置を段階的に開始していくと、９割軽減と8.5割軽減。国保の場合７割軽減になっていますから、法案の成立のときには７割軽減が基準だったんです。ところが、高齢者医療制度の導入に関わって国民世論が大きく反対に動いたものですから、世代内の公平の観点から見直すべきだということで、2014年10月15日に社会保障審議会の医療保険部会が提言をしています。制度導入に関わって、恒久な措置として保険部会の提言も受けながら、国民に約束した内容なんです。法案そのものは７割が法案だったんですが、その上に特別な措置として設けたものです。ですから、この約束はぜひ守るように全国の広域連合会等も要求し始めていますので、町の方も管内と一緒になって道の広域連合に特別措置の廃止ということをやめるように提言していただきたいと思います。
町内では、参考例ですけれども９割軽減の方が497人で23.48％、8.5割軽減の方が506人で27.18％、合わせて50.66％の方々が対象になるわけです。金額的に言いますと２倍から３倍上がることになります。現在、特別措置で軽減を受けている方が、保険料２倍、３倍となると大変な事態を招くのではないかと思います。
もう１点は、子どもの保険に関わって他の保険に関わっていた方々に対して、後期高齢者になった段階で、経過措置として９割軽減をされています。この方の期間は今のところ無期限です。町内では151人の方がこれに該当されているということで、広域連合を通じながらこの特別措置をやめることをストップさせていただきたいというお願いがありますので、どうぞよろしくお願いをしたいと思いますが、どうでしょうか。
○議長（加来良明） 町長。
○町長（高薄 渡） 町村会で代表１名出ておりますし、議長会からも出ていると思いますが、それぞれ出た中での連合になっていますので、その中で話が出ると思いますので、そのようなかたちで運動したいと思います。
○議長（加来良明） ６番、木村好孝議員。
○６番（木村好孝） この改正を機会に、強力に要請をしていただきたいなと思います。
最後になりますが、３つの医療内容の問題を質問しました。これらも管内や町内の医療関係の方々のご意見も十分に聞きながら、これからの対応や要請行動等も含めながらお願いをしたいと思います。
国保の運営方針は道の知事が決める内容になります。今までは町村単位で判断が行われていたが、今後町議会が関与できない仕組みとなりますので、住民参加も議会の承認も議論もない中での方針決定になります。国保以外の方々にも先ほど申した医療関係では大きな影響が出てきますので、実施までの間、町民や被保険者の方々への概要が明らかになりしだい、十分な内容説明とその方々の意見集約、町内の医療機関からの意見のとりまとめ等、きめ細かな対応が必要だと思います。そういう意味で、その繁栄に力を尽くすことが大切だと考えるんですが、これらの意見集約や説明の機会、これらの意見を道へ反映する機会を今後設定していってほしいなと思います。そのへんでのご意見を伺って終わりにしたいと思います。
○議長（加来良明） 町民生活課長。
○町民生活課長（中村富志男） 道においても、今後移管されるわけですが、それにおいても道と町の責任はあります。道におきましても知事が決めるということになりましたが、審議会を設けることになると思いますので、そういう機会に皆さんからのご意見を聴取するということにもなると思います。それに関わって、町からも要望があれば審議していきたいと思います。